CHLAMYDIA Y CHLAMYDOPHILA

Chlamydia y Chlamydophila

La familia Chlamydiaceae incluye dos géneros con importancia clínica, Chlamydia y Chlamydophila, con tres especies responsables de enfermedad en el ser humano:

1)      Chlamydia trachomatis,

2)      Chlamydophila psittaci y

3)      Chlamydophila pneumoniae.

Otras especies se han incluido dentro de estos dos géneros, pero son patógenos humanos poco frecuentes.

Las bacterias de la familia Chlamydiaceae se consideraron inicialmente virus debido a que son lo suficientemente pequeñas como para atravesar filtros de 0,45 um ya que son parásitos intracelulares obligatorios.

Sin embargo, estos microorganismos tienen las siguientes características de las bacterias: 1) poseen una membrana interna y otra externa semejantes a las de las bacterias gramnegativos.

2) contienen acido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN).

3) poseen ribosomas procariotas.

4) sintetizan sus propias proteínas, ácidos nucleicos y lípidos, y

5) son sensibles a numerosos antibióticos antibacterianos.

Al contrario de lo que ocurre con otras bacterias, las clamidias presentan un ciclo vital peculiar, ya que pasan por formas infecciosas inactivas desde el punto de vista metabólico (cuerpos elementales [CE]) y por formas no infecciosas con actividad metabólica (cuerpos reticulados [CR]).

Fisiología y estructura

De un modo parecido a una espora, los cuerpos elementales son resistentes a muchos factores ambientales estresantes. Aunque estas bacterias no cuentan con la capa de peptidoglucanos rígida que existe en la mayor parte de las restantes bacterias, su núcleo denso central se rodea de una membrana citoplasmática y de una membrana externa de doble capa.

La pared celular contiene un lipopolisacarido (LPS) que es común a todos los miembros de la familia. El LPS solo tiene una actividad débil como endotoxina. La proteína principal de la membrana externa (MOMP) de la pared celular es un componente estructural importante de la membrana externa y es única de cada especie. C. trachomatis tiene regiones variables en el gen que codifica esta proteína y son responsables de las 18 variantes serológicas (llamadas serovar).

También se encuentran regiones variables parecidas en las MOMP de C. psittaci; por el contrario, la MOMP de C. pneumoniae es homogénea y solo se ha descrito una serovar.

Una segunda proteína de membrana externa muy conservada, OMP2, es compartida por todos los miembros de la familia Chlamydiaceae. Esta proteína rica en cisteína es responsable de los extensos puentes disulfuro que dan estabilidad a los cuerpos elementales.

Los cuerpos elementales no se pueden replicar, pero son infecciosos, de forma que se pueden ligar a receptores en las células anfitrionas y estimular su captación por la célula infectada. En esta localización intracelular, los cuerpos elementales se convierten en cuerpos reticulares, la forma de clamidia con actividad metabólica que se replica. Dado que en los cuerpos reticulares no existen proteínas con extensos enlaces cruzados, esta forma resulta frágil a nivel osmótico; sin embargo, se protegen por su localización intracelular.

Las Chlamydiaceae se replican gracias a un ciclo de crecimiento único que se produce dentro de las células anfitrionas susceptibles. Este ciclo se inicia cuando los cuerpos elementales infecciosos pequeños (300-400 nm) se unen a las microvellosidades de las células susceptibles, tras lo cual se produce una penetración activa en la célula anfitriona.

Tras ser internalizadas, las bacterias permanecen dentro de fagosomas citoplasmáticos, en los que tiene lugar el ciclo de replicación.

Si la membrana externa del cuerpo elemental está intacta, se inhibirá la fusión de los lisosomas celulares con los fagosomas que contienen los CE, lo que evitara la destrucción intracelular.

Si la membrana externa se lesiona o se inactivan las bacterias mediante calor o recubrimiento por anticuerpos, se produce la fusión del fagolisosoma con la consiguiente destrucción de las bacterias. A las 6-8 horas de entrar en la célula, los cuerpos elementales se reorganizan en cuerpos reticulares más grandes (800-1.000 nm) y con actividad metabólica.

Las Chlamydiaceae son parásitos de energía porque emplean la adenosina trifosfato de la célula anfitriona para satisfacer sus necesidades energéticas.

Patogenia e inmunidad.

El abanico de células que puede infectar C. trachomatis es limitado. Los receptores para CE se restringen fundamentalmente a las células del epitelio cilíndrico no ciliado, cuboidal y de transición que se encuentran en las membranas mucosas de la uretra, el endocervix, el endometrio, las trompas de Falopio, el ano y el recto, aparato respiratorio y la conjuntiva.

La serovariante LGV se replica en los fagocitos mononucleares presentes en el sistema linfático. Las manifestaciones clínicas de las infecciones por clamidias son:

1) la destrucción directa de las células durante la replicación, y

2) la respuesta inflamatoria del organismo anfitrión.

Las clamidias logran acceder al anfitrión a través de mínimas abrasiones o laceraciones. En el LGV, las lesiones se forman en los ganglios linfáticos que drenan el foco de la infección primaria.

La infección no confiere una inmunidad duradera. Por el contrario, la reinfección induce de forma característica una respuesta inflamatoria importante con posterior daño tisular.

Esta respuesta origina una pérdida de visión en pacientes con infecciones oculares crónicas, y la cicatrización con esterilidad y disfunción sexual en los aquejados de infecciones genitales.

Se cree que C. trachomatis origina la enfermedad bacteriana de transmisión sexual más frecuente en EE. UU. En el año 2006, en este país se comunicaron 1 millón de infecciones.

Sin embargo, se cree que esta cifra es más baja que la real debido a que la mayor parte de los sujetos infectados no recaba tratamiento farmacológico o recibe un tratamiento en ausencia de un diagnostico especificó.

Epidemiología

C. trachomatis tiene una distribución universal y produce tracoma (queratoconjuntivitis crónica), enfermedad oculogenital, neumonía y LGV. El tracoma es endémico en el norte de África y el África subsahariana, el Oriente Medio, el sur de Asia y América del Sur. La Organización Mundial de la Salud calcula que unos 6 millones de personas están ciegas como consecuencia del tracoma y más de 150 millones necesitan tratamiento. El tracoma es la principal causa de ceguera evitable.

Las infecciones afectan fundamentalmente a los niños, los cuales constituyen los principales reservorios de C. trachomatis en las áreas endémicas. La incidencia de la infección es menor en los niños mayores y en los adolescentes; sin embargo, la incidencia de la ceguera continúa aumentando durante la edad adulta conforme progresa la enfermedad.

 El tracoma se transmite de un ojo a otro a través de gotitas, las manos, la ropa infectada y las moscas que van a los ojos, las cuales transmiten secreciones oculares de los ojos de los niños infectados a los de los niños sanos.

Debido al alto porcentaje de niños portadores de C. trachomatis en sus aparatos respiratorios y gastrointestinales en las áreas de endemicidad, el patógeno se puede transmitir también mediante gotas respiratorias o mediante contaminación fecal. El tracoma suele ser endémico en las comunidades donde existe hacinamiento y malas condiciones sanitarias y la higiene individual es deficiente, es decir, los factores de riesgo que facilitan la transmisión de infecciones.

La mayor parte de los casos de conjuntivitis de inclusión de los adultos por C. trachomatis se registran en individuos de edades comprendidas entre 18 y 30 años, y la infección

genital precede probablemente a la afectación ocular. Se cree que las vías de transmisión son la auto inoculación y el contacto oral-genital. Una tercera forma de infección ocular por C. trachomatis es la conjuntivitis de inclusión del recién nacido, una infección que se adquiere durante el paso del niño a través del canal del parto.

Enfermedades clínicas

Tracoma

El tracoma es una enfermedad crónica producida por las serovariantes A, B, Ba y C. Inicialmente, los pacientes tienen una conjuntivitis folicular con inflamación difusa que afecta toda la conjuntiva. La conjuntiva va presentando cicatrices conforme progresa la enfermedad, haciendo que el parpado del paciente se retraiga. Las pestañas que crecen hacia dentro producen excoriaciones en la córnea y finalmente ocasionan una ulceración corneal, cicatrización, formación de pannus (invasión de los vasos de la córnea) y pérdida de visión.

Conjuntivitis de inclusión en los adultos

En los adultos sexualmente activos se ha observado una conjuntivitis aguda folicular producida por las cepas de C. trachomatis que se asocian a las infecciones genitales (A, B, Ba, D y K). La infección se caracteriza por la presencia de secreciones mucopurulentas, queratitis, infiltrados corneales y, en algunos casos, un cierto grado de vascularización corneal. Se han observado cicatrices en los pacientes con infección crónica.

Conjuntivitis neonatal

Las infecciones oculares se producen también en los niños expuestos a C. trachomatis durante el parto. Después de una incubación de 5 a 12 días, los parpados del niño se hinchan, con hiperemia y abundantes secreciones purulentas. Las infecciones

no tratadas pueden durar hasta 12 meses, durante los cuales se produce cicatrización y vascularización corneal. Los niños que no se tratan o reciben únicamente un tratamiento tópico tienen riesgo de presentar una neumonía por C. trachomatis.

Neumonía del lactante

El periodo de incubación de la neumonía del lactante es variable, pero suele comenzar entre 2 y 3 semanas después del nacimiento. Inicialmente se observa rinitis, apareciendo después una tos en staccato típica. El niño permanece afebril durante la enfermedad clínica, la cual se prolonga varias semanas. Los signos radiológicos de la infección pueden durar varios meses.

Linfogranuloma venéreo ocular

Los serovariantes del LGV de C. trachomatis se han visto implicados en la conjuntivitis oculoglandular de Parinaud, una inflamación de la conjuntiva que se asocia a linfadenopatias preauriculares, submandibulares y cervicales.

Infecciones urogenitales.

La mayoría de las infecciones del aparato genital en las mujeres son asintomáticas (hasta el 80%), pero se pueden volver sintomáticas; entre sus manifestaciones clínicas están la bartolinitis, la cervicitis, la endometritis, la perihepatitis, la salpingitis y la uretritis.

Linfogranuloma venéreo

Tras un periodo de incubación de 1 a 4 semanas, en los pacientes con LGV aparece una lesión inicial en el lugar de la infección (p. ej., pene, uretra, glande, escroto, pared vaginal, cuello, vulva). Sin embargo, la lesión (pápula o ulcera) pasa inadvertida, porque es pequeña, indolora, no llama la atención y remite rápidamente.

Diagnóstico de laboratorio

La infección por C. trachomatis se puede diagnosticar:

1) por los hallazgos citológicos, serológicos o de cultivo;

2) mediante la detección directa del antígeno en las muestras clínicas, y

3) por el uso de sondas moleculares. La sensibilidad de cada método depende de la población de pacientes examinada, el lugar del que se obtiene la muestra, y la naturaleza de la enfermedad.

Citología

El examen de muestras celulares tenidas con Giemsa para determinar la presencia de inclusiones fue el primer método que se usó para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis.

Detección antigénica

Se han utilizado dos enfoques generales para la detección de los antígenos de clamidia en las muestras clínicas: la tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína e inmunoanálisis de adsorción ligada a enzimas.

Cultivo

El aislamiento de C. trachomatis en el cultivo celular continúa siendo el método más específico para diagnosticar las infecciones por C. trachomatis, pero resulta relativamente insensible comparado con las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

Detección de anticuerpos

La serología tiene un valor limitado en el diagnóstico de las infecciones urogenitales por C. trachomatis en adultos, dado que la prueba es incapaz de diferenciar entre infecciones actuales y previas.

Puede ser útil la demostración de un aumento significativo del título de anticuerpos; sin embargo, este incremento puede no ser evidente durante 1 mes o más, en especial en los pacientes que reciben tratamiento antibiótico.

La determinación de los anticuerpos de tipo IgM tampoco resulta de utilidad, ya que los adolescentes y los adultos no suelen producir estos anticuerpos. Una excepción es la detección de anticuerpos IgM en los niños con neumonitis por clamidias.

Tratamiento, prevención y control

Se recomienda que los pacientes con LGV se traten con doxiciclina durante 21 dias. En los niños menores de 9 años, en las embarazadas y en los pacientes que no son capaces detolerar las doxiciclina, se recomienda el uso de eritromicina.

Chlamydophila pneumoniae

C. pneumoniae se aisló por primera vez en la conjuntiva de un niño en Taiwán. Se consideró inicialmente como una cepa causante de psitacosis, ya que la morfología de las inclusiones que formaban en el cultivo celular era parecida. Sin embargo, posteriormente se observó que la cepa de Taiwán (TW-183) tenía relación serológica con un aislamiento faríngeo conocido como AR-39, pero no estaba relacionado con las cepas del psitacosis. El nuevo microorganismo se llamó inicialmente TWAR, a continuacion se clasifico como Chlamydia pneumoniae, y finalmente se situó en el nuevo género Chlamydophila.

Tan solo se ha identificado un serovariante (TWAR). La infección se transmite a través de las secreciones respiratorias; no se ha identificado ningún reservorio animal.

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C. psittaci es la causa del psitacosis (fiebre del loro), que se puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis (psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente como ornitosis (que deriva de la palabra griega ornithos, ave).

Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo esté presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos.

La infección penetra a través del aparato respiratorio, desde donde las bacterias se diseminan a las células reticuloendoteliales del hígado y del bazo.

1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o leves;

2) puede que no se sospeche la exposición a un animal infectado;

3) puede que no se recoja suero en el periodo de convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y

4) el tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta humoral.

Psitacosis en un varón previamente sano

Describieron el caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local por dificultad respiratoria aguda. Varios días antes del ingreso, empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea.

Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior derecho de los pulmones con infiltrados parcheados en el lóbulo inferior izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso.

La anamnesis detallada puso de manifiesto que este paciente había estado expuesto a loros

en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por C. psittaci se estableció por pruebas serológicas e identificación del microorganismo en cultivo celular.

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Bibliografía

Arcari C, et al: Association between Chlamydia pneumoniae immunoglobulin

A and acute myocardial infarction in young men in the United States

military: Importance of timing of exposure measurements. Clin Infect

Dis 40:1123-1130, 2005.