Auscultación del Sistema Cardiovascular (Semiología)

AUSCULTACION

Es muy importante debido a que nos ayuda en el diagnóstico de las afecciones valvulares, antes de que hayan determinado modificaciones en la forma y tamaño cardiacos o del electrocardiograma.

Normas para una auscultación cardiaca correcta

1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo y mejor con luz velada para que nada distraiga nuestra atención.

Hay cinco focos de auscultación valvular, que no corresponden exactamente a su proyección anatómica:

a)      Mitral: Se ubica en la punta del corazón (punta cardiaca); Hemitorax izquierdo en el 4 o 5 espacio intercostal en la línea medioclavicular.

b)      Aórtico: En el II espacio derecho junto a la línea parasternal.

c)       Tricuspídeo: En el apéndice xifoides o en la VI articulación condroesternal derecha o en la VI articulación condrosternal derecha.

d)      Pulmonar: En  el II espacio izquierdo inmediato al esternón.

e)      Foco aórtico accesorio o de Erb: A la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en el que une el foco aórtico clásico con la punta del corazón corta el borde izquierdo del esternón.

2. La posición que debe adoptarse el medico al auscultar a los pacientes es variable, la que da mejores resultados es la que se realiza con el paciente tranquilo, relajado y echado sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo ligeramente incorporada.
3. El médico debe acostumbrarse a auscultar a los pacientes no solo en apnea respiratoria, sino también con respiración normal, la cual adquiere importancia en el desdoblamiento del segundo tono cardiaco y en el soplo tricuspídeo.
4.  Hay un tipo sistémico de auscultación, se inicia la auscultación de la punta cardíaca con la parte de la campana de nuestro estetoscopio y auscultamos en los diversos puntos hasta llegar a la base, pasamos luego a la membrana del estetoscopio para seguir el mismo proceso de auscultación, pero siguiendo un orden inverso.

Ruidos Cardíacos normales

1. Primer ruido: Es de tono bajo, timbre suave y larga duración, se produce por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular, más las vibraciones provocadas por la contracción muscular.
2. Segundo ruido: Es breve y de tonalidad aguda, coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoides aorticas y pulmonares, es más intenso en la región de la base, sobre el foco pulmonar en los jóvenes, y sobre el aórtico, en los adultos y ancianos.

La fase áfona entre el primer y segundo ruido es el pequeño silencio, y la media entre el primer y segundo ruido es el gran silencio, los dos ruidos señalan el principio y final de la sístole, y el gran silencio es la diástole.

3. Tercer ruido: Es sordo y de tono bajo, y semeja el eco apagado del segundo, coincide con la fase de llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas auriculoventriculares, se percibe bien decúbito lateral izquierdo a nivel de los IV-V espacios intercostales y en espiración forzada.
4. Cuarto ruido: Es originado por la contracción auricular y distensión telediastólica ventricular consiguiente.

Aparte de los ruidos normales hay una serie de ruidos anormales, estos son:

1. Ruido de molino: Sincronico con la sístole cardiaca, se ausculta en casos de hidroneumopericardio.
2. Ruido de chapoteo: Por la remoción de gases y también liquido contenidos en una estomago que esta dilatado o herniado a traes del diafragma o de la flexura esplénica.
3. Ruido Metálico: En el neumotórax a presión del lado izquierdo, durante la sístole cardíaca.
4. Ruido crujeante-burnujeante: en el neumomediastino, en niños y adolescentes, es extracardíaco y sistólico-diastólico

Intensidad y tono

Tanto la intensidad y el tono guardan ciertas características:

1. Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazón y el oído del observador.
2. Velocidad con que se produce la tensión valvular, la intensidad del primer ruido depende más de la velocidad con que se eleva la tensión interventricular, que de su grado.
3. La mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el fonendoscopio, pues la propagación a distancia se atenúa, en especial los del corazón derecho ya que son más débiles que los del izquierdo por eso se atenúan más rápido.
4. Estado anatómico del aparato valvular, debido a que en la estenosis mitral el primer sonido es diferente, y el segundo en la esclerosis aortica.
5. Interferencia de la contracción ventricular con la posición de las válvulas auriculoventriculares, esto depende de la cronología reciproca de las contracciones auricular y ventricular, es decir la duración del segmento P-R.
6. Presencia de líquido en la cavidad pericárdica que impide o dificulta la transmisión de sonido, que alcanza ambos ruidos sobre todo el primero.

Las siguientes circunstancias pueden aumentar o disminuir la intensidad y tono de los dos primeros ruidos:

1. Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco cuando acrece la energía de la sístole ventricular, como en los esfuerzos, emociones, hipertiroidismo; las sístoles prolongadas facilitan el llenado ventricular, por lo cual la sístole que sigue es más enérgica.
2. Disminución de la intensidad del primer ruido:

a)      Cuando la contracción cardiaca es débil.

b)      En la insuficiencia mitral.

c)       En la endocarditis aguda.

d)      Cuando los ventrículos comienzan a contraerse.

3. Aumento de la intensidad del segundo ruido cardiaco:

a)      Foco aórtico: elevación tensional de la gran circulación, en la elevación del diafragma, valvula y orificio valvular vibrátil.

b)      Foco pulmonar: elevación tensional de la pequeña circulación, congestión activa pulmonar shunt D-I, hipertensión pulmonar primaria.

4. Disminución de la intensidad del segundo ruido cardiaco:

a)      Foco aortico: insuficiencia izquierda, estenosis e insuficiencia aortica, hipotensión arterial.

b)      Foco pulmonar: insuficiencia derecha, estenosis pulmonar.

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Referencias Bibliograficas.

SURÓS, A; SURÓS J. Semiología Médica y Técnica Explorativa; 8va edición, 2001

ARGENTE, H; ÁLVAREZ, M. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia Y Propedeútica; 1ra edición

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