Auscultación del Sistema Respiratorio: Estertores pulmonares (Semiología)

• AUSCULTACIÓN

Consiste en la exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se producen en el aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la piel del tórax. Ocasionalmente, este último se coloca delante de la boca. En ocasiones, es suficiente hallarse al alado del enfermo.

• REQUISITOS PARA LA CORERCTA AUSCULTACIÓN

1. Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable, luz tenue y aislada de ruidos
2. El tórax debe estar desnudo.
3. En caso de roces pleuríticos, no se debe desechar en absoluto la auscultación inmediata o directa sobre toda la espalda y bases.
4. No existe ningún motivo que justifique la respiración bucal o nasal para la auscultación.
5. El principiante en auscultación oye más bien demasiado que muy poco.
6. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa.
7. No terminarse jamás la auscultación  sin haber hecho toser al paciente.
8. Es muy útil anotar gráficamente lo observado

• LEYES PARA EL DIAGNÓSTICO POR AUSCULTACIÓN

Para poner de manifiesto alteraciones pulmonares por medio de la auscultación, es preciso que se ajusten a tres leyes.

1. Ley del volumen mínimo, que sean lo bastante voluminosas
2. Ley de la profundidad mínima, que estén suficientemente superficiales
3. Ley de la transmisión, que se hallen situadas en una región explorable

• RUIDOS APRECIADOS POR AUSCULTACIÓN

Si a un sujeto sano le aplicamos el fonendoscopio primero sobre la tráquea y luego en otro punto del tórax, como en las regiones axilares, percibimos dos ruidos en todo diferentes, el laringotraqueal y el murmullo vesicular. Un tercero llamo respiración broncovesicular, resulta de la superposición de ambos ruidos en determinadas zonas del pulmón.

1. Ruido Laringotraqueal (soplo glótico, respiración brónquica): es causado por la turbulencia producida por el paso de aire atravez de la vía aérea alta. Es soplante y de tono alto, se escucha tanto en inspiración como en espiración. Se percibe en la cara anterior del cuello o en el dorso sobre la columna cervical. Si existe alguna zona de condensación se puede transmitir al tórax y sustituye el murmullo vesicular produciendo los denominados " soplos pulmonares".Es similar al que se produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartón o madera.
2. Ruido broncovesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmullo vesicular en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y grandes bronquios cercanos a la pared). Tiene intensidad intermedia, fase espiratoria prolongada. Se ausculta con mayor claridad sobre el manubrio esternal, región interescapular y sobre el manubrio esternal. En otras partes del pulmón es patológico y puede indicar consolidación pulmonar que transmite estos ruidos con mayor facilidad.
3. Murmullo Vesicular: se percibe en todas las partes del pulmón que están en contacto con la pared torácica, es inspiratorio (relación con la espiración 3:1 o 4:1), timbre suave, tono intermedio y se produce por la repleción de los sacos alveolares durante la inspiración. El componente inspiratorio se genera por el flujo turbulento en los bronquios lobares o segmentarios, mientras que el componente espiratorio, que es más débil, se origina de las vías aéreas más grandes y centrales. Su intensidad varía de acuerdo a la magnitud de la ventilación regional, se incrementan normalmente del ápex a las bases y al igual que los sonidos producidos por la percusión disminuyen al aumentar el diámetro de la pared torácica. Existe gran variabilidad en la auscultación entre diferentes personas por lo que es de suma importancia comparar sus características de forma simétrica.

Se ausculta con mayor claridad a nivel de la región anterior de tórax en los dos primeros espacios intercostales, región axilar y en las zonas infra escapulares.

Los sitios donde no se perciben con facilidad son debajo del manubrio del esternón y en la región interescapular superior.

Cualidades del murmullo vesicular:

Intensidad:

Guarda relación con la velocidad con que circula el aire que depende de la mayor o menor amplitud de los movimientos respiratorios y con las condiciones de transmisión de pared torácica.

Timbre:

Depende la naturaleza de las pares vibrantes y de las condiciones de resonancia y de transmisión al oído, el sonido es normalmente dulce, suave, blando y musical

Tono:

El ruido inspiratorio es más alto que el de ruido espiratorio.

Ritmo:

Mientras la espiración es toda audible la espiración es solo en sus comienzos; esto motiva un silencio de cierta duración entre el final de la espiración y el comienzo del murmullo vesicular que le sigue.

Simetría:

El murmullo vesicular es simétrico, es decir que se presenta con iguales características acústicas en las paredes simétricas de los pulmones.

• AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA RESPIRATORIA

ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL MURMULLO VESICULAR:

Los ruidos respiratorios pueden alterarse en uno o varios de sus caracteres, recibiendo en cada caso una denominación distinta. Cabe señalar que el ritmo y la intensidad pueden modificarse a voluntad. Por eso, se debe pedir al enfermo que respire normalmente. La tonalidad, el timbre y la simetría son fijos e independientes de la voluntad, y todas sus modificaciones son siempre patológicas:

Alteraciones de su intensidad

Aumento del murmullo

Disminución o abolición del murmullo

Alteraciones de su timbre

Alteraciones de su tono

Respiración grave o baja

Respiración aguda o alta

Alteraciones de su ritmo

Inspiración acortada

Espiración alargada

Reparación continua

Respiración a sacudidas

Respiración “en rueda dentada”

• SOPLOS PULMONARES:

PARA PRODUCIRSE REQUIEREN:

1. Estenosis glótica normal: Capaz de ocasionar el ruido que ha de constituir, al modificarse el soplo que percibimos, éste falta en los sujetos laringuectomizados.
2. Velocidad y volumen de aire inspirado: por esto los soplos desaparecen cuando el tórax se encuentra inmovilizado, ya sea por parálisis diafragmática o cuando las vías aéreas se encuentran obstruidas de mucosidades, cuerpos extraños o un tumor.
3. Tejido pulmonar alterado y con unas propiedades conductoras del sonido distintas de las que corresponden al tejido pulmonar normal.

En las variedades más importantes de los soplos por trasmisión, citaremos:

1. Soplo tubárico o bronquial: consolidación pulmonar.
2. Soplo cavernoso o cavitario: cavidad pulmonar.
3. Soplo anfórico: parecido al cavernoso pero más metálico; típico del neumotórax a tensión con fístula broncopleural.
4. Soplo pleural: en la zona superior del derrame pleural (en la base del hemitórax habrá silencio absoluto)
5. Soplo Cavernoso: •Soplo de tono bajo, inspiratorio se imita pronunciando la O en voz baja, caverna > 4cm, TBC, Abscesos, Hidatidosis.
6. Soplo Anfórico: •timbre metálico, gran cámara aérea, se oye cuando tose, Neumotórax, se imita soplando en una botella vacía SOPLO CAVERNOSO Y ANFÓRICO
7. Soplo bronquítico producido por derrame, sobre el nivel, se imita pronunciando la E, débil, espiratorio. SOPLO PLEURÍTICO

• ESTERTORES PULMONARES

Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios propiamente dichos, modificados o no en sus caracteres. Unos se originan en los bronquios o en el pulmón (estertores pulmonares propiamente dichos); otros en la cavidad pleural (frotes pleurales).

1. Estertor traqueal: Producido por las secreciones acumuladas en los bronquios gruesos, tráquea, laringe y que el paciente, a causa de su estado es capaz de eliminar. Cuando es muy intenso, motiva un sonido brusco, desapacible, confuso, llamado “zurrido”, audible a distancia.
2. Roncos y sibilantes: Impropiamente denominados “secos”, traducen la estenosis parcial del árbol traqueobronquial en alguna parte de su trayecto, ya sea por mucosidades espesas, espasmo de la musculatura bronquial y edema de la mucosa como el asma. Los roncos son estertores bronquiales de tonalidad grave y se originan  en los bronquios grandes o en la tráquea. Los estertores sibilantes o estertores “piantes” son de tonalidad aguda, se originan en los bronquios de pequeño tamaño.
3. Estertor crepitante: Se manifiesta al oído como una seria de crepitaciones breves, finas e iguales que parecen proyectarse en racimo sobre la oreja al final de la inspiración. Han sido comparados al ruido que produce el frote de un mechón de cabello cerca de la oreja. Señala la presencia de una alveolitis fibrinoleucocitaria. El alveolo, humedecido y colapsado por el proceso infalmatorio lo circunda, se despega bruscamente al final de la inspiración, generando el estertor que nos ocupa. 
4. Estertor subcrepitante: Se trata de un estertor húmedo, comparado a pequeñísimas vesículas removidas por el aire, el cual se percibe durante toda la fase respiratoria, a diferencia del estertor crepitante, solo audible al final de la inspiración. Se modifica con la tos que lo pone de manifiesto o lo hace desaparecer momentáneamente, su causa reside en la inflamación de la envoltura de los últimos bronquiolos.
5. Crujidos: Por su timbre especial, han sido comparados al ruido de agitar cáscaras de nueces o de resquebrajar madera muy seca. A la auscultación parecen constituidos por burbujas más o menos grandes, poco numerosas, heterogéneas, separadas entre sí por silencios irregulares.
6. Estertores cavernosos: Se producen en un bronquio de cierto tamaño (bronquiectasias) o en una cavidad. Dan la impresión grosera de burbujas. Cuando asientan en un cavidad de paredes induradas, son consonantes u a veces adquieren un timbre metálico.
7. Frotes pleurales: Se originan por el roce de las dos hojas pleurales cuando, por un proceso inflamatorio, han perdido su lisura normal. Son superficiales, más notorios al final de la inspiración, aunque se perciben en toda la respiración no se modifican en la tos, y si con la presencia del fonendoscopio o en aquellas posiciones forzadas del tronco que favorecen el contacto entre ambas hojas pleurales. No se propagan, es decir, nacen y mueren en el mismo sitio.

CONTINUACIÓN EN EL INFORME........

Referencias Bibliogracias

SURÓS, A; SURÓS J. Semiología Médica y Técnica Explorativa; 8va edición, 2001

ARGENTE, H; ÁLVAREZ, M. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia Y Propedeútica; 1ra edición

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