Vasculitis (Patología Sistémica)


El termino vasculitis se emplea genéricamente para designar la inflamación de las paredes vasculares. Las características clínica de las distintas vasculitis varias y dependen en buena medida de lecho vascular afectado. Pueden verse afectados vasos de cualquier tipo en  prácticamente todos los órganos, aunque la mayoría de las vasculitis afectan a vasos pequeños, que pueden ser capilares, arteriolas o vénulas. No obstante, hay excepciones, y muchos casos se centran solo en vasos de determinadas dimensiones o de una localización concreta. Asi, existen entidades que sobre todo afectan a la aorta y a arterias de tamaño medio.
Los dos mecanismos patógenos comunes en la vasculitis son la inflamación inmunomediada y la invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciones. Las infecciones provocan también indirectamente vasculitis no infecciosas, por ejemplo, generando inmunocomplejos o desencadenando una respuesta inmunitaria de reactividad cruzada. El proceso también es inducido por lesiones físicas y química, como radiación, traumatismo mecanismo y toxinas.

Vasculitis no infecciosas.
La principal causa de vasculitis no infecciosa es la respuesta inmunitaria local o sistémica. La lesión inmunitaria en estas vasculitis es provocada por:
Depósito de inmunocomplejos
Anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos
Anticuerpos contra las celulas endoteliales
Linfocitos T autorreactivos.
Vasculitis asociada a inmunocomplejos.

Esta forma de vasculitis se observa en trastornos inmunitarios sistémicos, como el lupus eritematoso sistémico, asociados a producción y formación de inmunocomplejos que se depositan en los vasos. Las lesiones vasculares se asemejan a las halladas en trastornos mediados por inmunocomplejos experimentales, como el fenómeno de Arthus o la enfermedad del suero.
El antígeno específico solo rara vez es responsable de la formación de inmunocomplejos identificado. Por otra parte, muchas veces no está claro si los complejos antigenoanticuerpo patógenos se depositan desde la circulación o se forman in situ (en ese momento). El depósito de inmunocomplejos también se relaciona con las siguientes vasculitis:

Vasculitis por hipersensibilidad a fármacos: ciertos fármacos (penicilina) actúan como haptenos uniéndose a las proteínas séricas o a los componentes de la pared vascular; otros (estreptocinasa) son por sí mismo proteínas extrañas. Siempre es importante considerar la hipersensibilidad a fármacos como posible causa de vasculitis, dado que la interrupción del medicamento causal suele favorecer la resolución del proceso.

Vasculitis secundaria a infecciones: los anticuerpos contra los constituyentes microbianos pueden formar inmunocomplejos, que circulan y se depositan en las lesiones vasculares. En hasta el 30% de los pacientes con panarteritis nudosa, la vasculitis es atribuible a inmunocomplejos por antígenos de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o anticuerpo pos anti-HBsAg.
Anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos.
Numerosos pacientes con vasculitis presenta anticuerpos circulantes que reaccionan con antígenos citoplasmicos de los neutrófilos, los llamados anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos (ANCA). Los ANCA son un heterogéneo grupo de autoanticuerpos dirigidos contra con los componentes de los granulos primarios de los neutrófilos, los lisosomas de los monocitos y las celulas endoteliales. Los ANCA resultan muy útiles como marcadores diagnosticos. Aunque se han descrito numerosos ANCA, los dos importantes fueron anteriormente agrupados según la distribución intracelular de los antígenos diana (citoplasmico ANCA-c o perinuclear ANCA-pl), aunque en la actualidad se clasifican en virtud de su especificidad antigénica:
Antiproteinasa 3 (ANCA-PR3, denominado previamente ANCA-c).
Antimieloperoxidasa (ANCA-MPO, anteriormente ANCA-p)    
Un mecanismo de la vasculitis por ANCA es el siguiente:
  • Los fármacos o los antígenos microbianos con reactividad cruzada inducen la formación de ANCA. Como alternativa, la expresión en la superficie de los leucocitos o la liberación de PR3 y MPO favorece el desarrollo de ANCA en un anfitrión predispuesto.
  • La infección, la exposición a endotoxina o el estímulo inflamatorio ulteriores producen citocinas, como el TNF, que regulan al alza la expresión en la superficie de los neutrófilos y otros tipos celulares de PR3 y MPO
  • Los ANCA reaccionan con estas celulas activadas por citocinas, causando lesión directa (celulas endoteliales) o activan posterior (neutrófilos)
  • Los neutrófilos activados por ANCA provocan lesión celular y liberan el contenido de los gránulos y las especies reactivas del oxígeno.

Dado que los autoanticuerpos ANCA son dirigidos contra componentes celulares y no forman inmunocomplejos circulantes, es característico que las lesiones vasculares no contengan anticuerpos ni complemento detectables. Por tanto, las vasculitis asociadas a ANCA son a menudo designadas como “pauciinmunitarias”. Es interesante reseñar que los ANCA dirigidos contra proteínas distintas de la PR3 y la MPO se observan con frecuencia en pacientes aquejados de trastornos inflamatorios no vasculítivos, como enfermedad inflamatoria intestinal, colangitis esclerosante y artritis reumatoide.

Anticuerpos contra las celulas endoteliales.
Los anticuerpos contra las celulas endotiales, tal vez inducidas por anomalias en la regulacion inmunitaria, pueden predisponer el desarrollo de ciertas vasculitis, como la enfermedad de Kawasaki.
Se describira varias vasculitis mejor tipificadas y reconocidas.

Arteritis de celulas gigantes (Temporal)
Se trata de un trastorno inflamatorio cronico de las arterias, desde grandes a pequeñas, que afecta sobre todo a las arterias craneales ( a las temporales), aunque tambien a las vertebrales y oftalmicas. Las lesiones tambien se localizan en otras arterias, incluida la aorta
Patogenia.
La mayoría de las evidencias indican que las arterias de las celulas grandes se asocia a una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T contra una serie de antígenos de la pared vascular, que favorece la ulterior producción de citocinas proinflamatorias (TNF). Se detectan también anticuerpos contra celulas endotiales y de musculo liso en aproximadamente dos tercios de los pacientes, aunque no está claro si se trata de un proceso causal o si es consecuencia de otra lesión inmunitaria.  La etiología inmunitaria celular se va refrendada por la característica respuesta granulomatosa, una correlacion con ciertos haplotipos de clase II de CPH, y por la rápida respuesta terapéutica a los corticoesteroides.
Morfología.
Los segmentos arteriales afectados desarrollan engrosamiento de íntima con ocasionales trombosis, que reducen el diámetro luminal. Las lesiones clásicas presentan inflamación granulomatosa, centrada en la lámina elástica interna, que produce su fragmentación.
Caracteristicas clínicas.
Las arteritis de celulas gigantes son infrecuente antes de los 50 años. Los síntomas pueden ser difusos e inespecíficos, como fiebre, fatiga, o pérdida de peso, o bien manifestarse con dolor facial o cefalea, más intensa a lo largo de la arteria temporal superficial, que a veces es dolorosa a la palpación. Los síntomas oculares aparecen de forma brusca en aproximadamente el 50% de los pacientes. Oscilan entre la diplopía y la perdida completa de visión.

Arteritis de Takayasu.
Esta arteritis es una vasculitis granulomatosa de las arterias medianas y grandes, caracterizada principalmente por molestias oculares y por un significativo debilitamiento del pulso en las extremidades superiores (enfermedad sin pulso). Se manifiesta con un engrosamiento fibroso transmural de la aorta, sobre todo del cayado aórtico y los grandes vasos, y con estenosis luminal importante de las ramas principales.
Se diferencia de la anterior, por la edad del paciente; en personas de mas de 50 años el diagnóstico es aortitis de celulas gigantes, y en las de menos, aortitis de Takayasu.
Morfología.
La arteritis de Takayasu afecta clásicamente el cayado aórtico. En un tercio de los pacientes también lo hace al resto de la aorta, con implicaciones de la arteria pulmonar en la mitad de los casos. Las arterias coronarias y renales pueden verse afectadas de forma similar.
Los cambios histológicos oscilan de infiltrados mononucleares en la adventicia, con presencia de manguitos perivasculares en los vasa vasorum, a inflamación mononuclear intensa de la media o a inflamación granulomatosa, con abundantes celulas gigantes y necrosis parcheada de la media.
Características clínicas.

Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos e incluyen fatiga, pérdida de peso y fiebre. Al progresar, los síntomas vasculares aparecen hasta dominar el cuadro clínico, y comprenden disminución de la presión arterial y debilidad de los pulsos carotídeos y de las extremidades superiores; trastornos oculares, como anomalías visuales, hemorragia retiniana o ceguera completa, y alteraciones neurológicas. El estrechamiento del origen de las arterias coronarias es causa en ocasiones de infarto de miocardio, mientras que la afectación de las arterias renales provoca una hipertensión sistémica en aproximadamente el 50% de los casos.

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Referencia Bibliográfica
Cotran, R.S.; Kumar, V. y Collins T.: Robbins Patología Estructural y Funcional. 6ª edición, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. 2000.

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